お問トい合アわせ票ヒョウ
利用者リヨウシャ	氏名シメイ	ふりがな				生年セイネン月日ガッピ　　明治メイジ・大正タイショウ・昭和ショウワ
						年ネン　　　月ツキ　　　日ヒ（　　　才サイ）
	住所ジュウショ						�п@　（　　　）
	保険ホケン	社会シャカイ保険ホケン・国民コクミン健康ケンコウ保険ホケン・その他タ（　　　　　　　　　　　　）
	収入シュウニュウ	年金ネンキンの種類シュルイ（　　　　　　　年金ネンキン）				年額ネンガク（約ヤク　　　　　　　　　円エン）
申請者シンセイシャ	氏名シメイ	ふりがな				生年セイネン月日ガッピ　　明治メイジ・大正タイショウ・昭和ショウワ
						年ネン　　　月ツキ　　　日ヒ（　　　才サイ）
	住所ジュウショ						�п@　（　　　）
	続柄ゾクガラ				勤務先キンムサキ
	同居ドウキョの有無ウム　　　　有ア　　・　　無ナ
保険証ホケンショウ記号キゴウ・番号バンゴウ			記号キゴウ（　　　　　　　）　番号バンゴウ（　　　　　　　　　　）
介護カイゴ保険ホケン被保険者ヒホケンシャ番号バンゴウ			（　　　　　　　　　　　　　　）
要ヨウ介護カイゴ度ド			１　・　２　・　３　・　４　・　５
有効ユウコウ期間キカン			平成ヘイセイ　　　年ネン　　　月ツキ　　　日ヒ　〜　平成ヘイセイ　　　年ネン　　　月ツキ　　　日ヒ
老人ロウジン医療イリョウ受給者ジュキュウシャ番号バンゴウ			（　　　　　　　　　　　　　）　市町村シチョウソン番号バンゴウ（　　　　　　　　　）
身体シンタイ障害者ショウガイシャ手帳テチョウ			無ナ　・　有ア（　　　　種シュ　　　　級キュウによる　　　　　　　　　障害ショウガイ　）
ケアに関カンするご希望キボウをお聞キかせください。
本人ホンニン希望キボウ：
ご家族カゾクの希望キボウ：
上記ジョウキのお問トい合アわせ票ヒョウにご記入キニュウの上ウエ、
０２３８ｰ３７-８０６６
「こもれびの家イエ」宛アテ、FAXでお送オクりください。
				入所ニュウショのご案内アンナイ
				メールを送る
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